저는 건선 때문에 실손보험 신청을 했었는데 건선 부위가 나중에 한 군데가 더 늘어서 치료를 좀 오래 받았습니다. 그런데 두어번 실비 돌려 받은 후 한번 더 했었을 때 실비 면책기간 뭐라고 하면서 보험금 지급을 못한다고 하더라구요. 이게 뭘까요?
실비 면책기간
보험사마다 약간씩 이 실비 면책기간 이라고 하는 것은 차이가 있습니다. 그리고 현재 가입하라고 하는 4세대 실비보험의 경우는 면책기간이 따로 없다고 합니다.
저는 허벅지 건선으로 치료를 받던 중에 팔꿈치에 다시 건선이 생겨서 처음에 허벅지만 치료하다가 중간에 팔꿈치를 다시 치료 하면서 치료 기간이 좀 길어졌습니다.
처음에 한 열번 정도 치료 후 실비 청구해서 받고 그 다음에도 또 좀 하고 해서 세번째쯤에 다시 실비 청구하니까 돈이 너무 적게 들어왔더라구요.
그래서 왜 이런가 싶어 연락해서 확인 했더니 실비 면책기간 이라는 것이 있어서 신청한 것 중 일부만 지급이 되기 때문이라고 하는 대답을 들었습니다.
그게 뭔데요? 나 그런거 들은 기억이 없는데? 라고 얘기했지만 아마 들어도 몰랐을 겁니다. 그냥 직원이 ~~ 하시겠습니까? 하면 네 라고 기계적인 대답만 하고 들은 게 바로 이 실손보험입니다. 물론 다른 보험도 다 이렇게 뭐 알아듣지도 못하면서 네네네 하고 가입한 인간입니다.
아니오 하면 가입을 못하니까 그냥 네 라고 대답을 했는데요, 하여튼 저는 209년 5월 가입했기 때문에 1세대 실손보험에 해당되며 3년마다 갱신되고 해약환급금이 있는 보험이라 한달 납입보험료가 좀 후덜덜합니다.
그럼 먼저 실비 면책기간에 대해 알아보도록 하겠습니다. 기본 조건은 동일 질병이어야 한다는 것입니다.
1세대 실비 면책기간 (2009년 8월 이전 가입)
보장비율 100%
공제 없음
갱신은 3년 또는 5년
면책기간 : 상해 사고일로부터 365일만 보장, 30일 보장 / 질병 진단일로부터 365일, 30일 보장, 180일 면책 후 다시 365일 보장
일반 상해 : 사고일로부터 180일 보장
사고일로부터 365일까지만 보장하고 1년이 경과되면 실비적용을 받을 수 없습니다. 그리고 면책기간이 6개월, 180일이기 때문에 상당히 긴 편입니다.
질병통원의료비 경우는 통산통원일수 30일이 한도인데, 30일이 아니라 30회라고 생각하면 됩니다. 동일 질병으로 통원한 경우 지급된 최종 통원일로부터 180일이 지나면 면책기간이 종료됩니다.
지금 저는 팔꿈치 건선이 다시 재발되어 이전의 면책기간 통보 받은 후 약 1년 정도 지난 2023년 3월쯤부터 매주 치료를 다니면서 22회 실비 청구를 했습니다.
그랬더니 일단 청구한 금액은 나왔습니다. 다만 여기서 이상한 것 중 하나는 1세대 실손보험인데 저는 100% 공제 받지는 못하고 의료비 1만원을 제한 금액으로 보상을 받게 됩니다.
1회에 1만원씩 병원비를 제하다보니 16000원정도의 병원비를 22회 합하면 6천원을 22회 곱한 금액을 지급받게 되었습니다.
1세대 실손보험은 100% 공제라고 하는데 저는 그 과도기에 가입을 해서 그런지 갱신은 3년마다, 공제도 있고 뭐 하여튼 좀 다르긴 하네요.
그런데 실비 면책기간 자체는 또 1세대와 동일합니다.
22회 지급 받은 후 메일이 왔는데 실비 면책기간 관련 안내 메일이었습니다. 마지막으로 진찰한 날로부터 180일 면책기간 들어간다는 사실을 통보하고 있습니다.
아직도 계속 다니고는 있는데 8번까지만 더 실비 청구할 수 있고 그리고나면 내돈 다 내고 진찰 받던가 아님 180일 이상 병원 진찰을 받지 말던가 해야 합니다.
180일의 면책기간이 지나고 다시 병원을 다니면서 실비 청구하면 새로운 발병으로 간주해서 보상 받을 수 있게 됩니다.
2세대 실비 면책기간 (2009년 8월 ~ 2014년 3월)
보장비율 90%
공제 의료비 1~2만원 공제, 처방전 8천원 공제
갱신 3년
면책기간 : 상해 사고일로부터 365일 / 질병 진단일로부터 365일, 90일 면책
상해 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방 제조비 1년간 180건 한도, 상해 입원 365일 보장, 90일 면책 후 365일 보장
질병 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방 제조비 1년간 180건 한도, 질병 입원 365일 보장 90일 면책 후 365일 보장
동일한 사고나 동일한 질병은 90일간의 면책기간이 있고 그 기간이 끝나면 다시 365일을 보장받습니다. 하지만 단기간에 끝나는 질병은 보상제외기간 적용을 받지 않습니다.
3세대 실비 면책기간 (2014년 4월 ~ 2015년 12월)
보장비율 급여 90%, 비급여 80%
공제 의료비 1~2만원, 처방전 8천원 공제
갱신 ; 1년, 15년 재가입
면책기간 : 상해 사고일로부터 365일 / 질병 진단일로부터 365일 , 90일 면책
상해 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방 제조비 1년간 180건 한도, 상해 입원 365일 보장, 90일 면책 후 365일 보장, 퇴원 후 180일 경과하면 새로운 사고, 질병으로 간주해서 재입원시 그때부터 365일 보장기간이 발생.
질병 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도, 질병 입원 365일 보장, 90일 면책 후 365일 보장, 퇴원 후 180일 경과하면 새로운 질병으로 간주해서 재입원시 365일 새로 보장
2016년 1월 ~ 2017년 3월 실비 면책기간
상해 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
상해 입원 1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 / 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 / 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
질병 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
질병 입원 1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 / 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 / 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
2017년 4월~ 4세대 전(2021년 6월)
보장비율 급여 90%, 비급여 80%, 3대 비급여 별도 관리
갱신 : 1년, 15년 재가입
면책기간 : 5천만원 소진시까지 90일 면책
상해 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
상해 입원 1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 / 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 / 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
질병 통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
입원 1회 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 / 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 / 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
비급여 특약
도수치료, 체외충격파, 증식치료 : 가입일, 갱신일 기준 1년에 50회, 350만원 한도
주사제 : 가입일, 갱신일 기준 1년 50회 (입원, 통원 합산), 250만원 한도, 입원 시 날짜 관계없이 퇴원까지 1회로 인정
MRI, MRA : 가입일, 갱신일 기준 1년에 300만원 한도
마무리
실비 면책기간 보험금 못받나 알아보았습니다. 저는 1세대라서 180일의 면책기간이 있습니다. 지금도 치료를 받는 중이라서 아무래도 내 돈 내어 치료를 받아야 할 것 같습니다.
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